摘要 : 目的：探讨血液透析室发生护理不良事件的原因，并提出有效解决措施。方法：选择 2015 年 1 月-2019 年 1 月期间我院血液透析室发生 的不良事件 65 例为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本次研究的 65 例不良事件中，透析参数设置错误占有较高的比例，其次为给药错误、 透析器及管路凝血、穿刺部位出血以及穿刺针脱出等；同时，在不良事件原因中，16 例为责任心不强，占 24.62%，10 例为健康教育不到位，占 15.38%， 9 例为自我保护及风险意识淡薄，占 13.85%，8 例为语言沟通不良，占 12.31%，7 例为病情观察不仔细，占 10.77%，7 例为没有严格执行查对制度，占 10.77%， 5 例为技术操作不熟练，占 7.69%，3 例为缺乏无菌观念，4.62%。结论：血液透析室发生不良事件的原因有很多，应该建立一套完善的监督管理措施，并 且加强护理培训，使业务水平和综合素质提高，减少不良事件，从而确保治疗效果。
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