摘要 : 目的：探索消化内镜室不良事件出现的原因并制定有效的防范策略，进一步减低护理不良事件的发生率，提高护理质量。方法：研究阶段为2014年6月～2019年6月，回顾性分析研究对象：既往5年我院消化内镜室接受内镜诊疗和发生护理不良事件的病例，此阶段作为对照组。前瞻性研究对象：应用PDCA循环策略后1年内在我院消化内镜室接受内镜诊疗和发生护理不良事件的病例，此阶段作为观察组。回顾性分析我院消化内镜室近5年来发生护理不良事件的病例，明确其发生原因，评估PDCA循环策略的应用价值。结果：观察组护理不良事件发生2例明显低于对照组护理不良事件发生19例，有统计学差异，P＜0.05。护理人员消极倦怠心理极易引起护理不良事件共发生4例，其次是医嘱执行不正确、医院后勤保障系统不完善，均发生3例，查对制度落实不到位、护理人员对患者评估能力不足分别发生2例，未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程、未严格执行护理分级制度、护理人员安全防范意识差分别发生1例。结论：分析消化内镜室不良事件出现的原因并制定有效的PDCA循环策略，可降低护理不良事件的发生率，值得临床应用与推广。
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